Hospizliche Sterbebegleitung und Transplantationsmedizin

Darlegungen im Zusammenhang mit dem Podium "Behütetes Sterben und Organspende - vereinbar oder nicht?" auf dem Evangelischen Kirchentag in Hannover am 26. Mai 2005

Prof. Dr. Franco Rest, Dortmund

In meinen Überlegungen klammere ich einige wichtige Punkte von vornherein aus, nämlich die Begleitung von sterbenden Transplantierten (irgendwann sterben auch die Organempfänger). Mir geht es um die Betroffenen auf der spendenden, nicht der empfangenden Seite, also auf der Seite der Explantierten, nicht der Implantierten.

Eine Bemerkung vorweg: Die hospizliche Begleitung Sterbender sieht die Begleitung hirntoter Organspender nicht vor, da sich diese "Spender" in einem medizintechnisch-therapeutischen und keinem begleitenden, psycho-sozio-spirituellen Kontext befinden; aber aus den Erfahrungen der Hospizlichkeit läßt sich einiges beleuchten, was im Rahmen von Organtransplantationen geschieht. Es betrifft

die Auseinandersetzung mit dem im Sterben eingebetteten Tod eines vertrauten Menschen,

die Trauerarbeit mit, an und bei dem Explantierten.

Hospizlichkeit bedeutet nun ein Begleitideal für Sterbende und Hinterbliebene. Hospizliche Begleitung ermöglicht sterbenden Menschen ihr Leben ungestört, unverzögert, unbeschleunigt, persönlich, sozial integriert, spirituell angenommen, schmerzkontrolliert, begleitet und lebenssatt zu vollenden, sowie ihrem sozialen Umfeld eine vorauseilende, begleitende und nachgehende Trauer. Dazu einige kurze Erläuterung: In hospizlicher Begleitung verlieren die Menschen nicht ihr Leben, sondern es wird alles daran getan, dass sie es "vollenden", also zuende leben können. Da sogn. Hirntote keine Leichen sind, sondern Menschen, die infolge eines bestimmten Organversagens in absehbarer Zeit zwar tot sein werden, aber in der Jetztzeit noch nicht zuende gestorben sind, benötigen sie eine besondere Begleitung. Im Sterben wird noch intensiv gelebt, ein Leben, das den Explantierten und ihrem sozialen Umfeld zu einem großen Teil entzogen wird. Also würde ein hospizlicher Umgang mit Hirntoten auch und gerade ein lebendiger Umgang bedeuten, wenn er denn stattfinden würde bzw. stattfinden könnte. Es gibt zwar keine Sicherheit, dass ein lebendiges Sterben gelingt, aber wir handeln eben nicht mehr gegen irgendetwas, oder jemanden, also auch nicht gegen den Tod, sondern wir ermöglichen die Vollendung des Lebens in einem durchlebten, also lebendigen Sterben. Da das Interesse der Transplantationsmedizin jedoch auf das Leben des Organempfängers fokussiert ist, gerät die Lebensvollendung im Sterben des organgeschädigten Zu-Explantierenden (und seiner Angehörigen) aus dem Blickfeld.

Für uns sind Menschen mit einem irreversiblen Hirnversagen "sterbenden Menschen". Die medizinische Begrifflichkeit wie „Finalität", „Terminalität", "dissoziierter Hirntod" usw. werden diesem Lebensinhalt nicht gerecht. Deshalb sind uns die genannten Adjektive einer hospizlichen Sterbebegleitung so wichtig geworden.

Ungestört: Wir mischen uns nicht ein in sein Sterben, weil es nur ihm gehört. Explantationen sind aber solche Einmischungen brutalster Art, vor allem dann, wenn die Zustimmung des Zu-Explantierenden nicht im Wissen um diesen Verlust von Sterbensqualität und ausdrücklich in diesem Wissen erfolgte (erweiterte Zustimmung). Nicht wir oder Mediziner, sondern der sterbende Mensch sollte seinen Tod gestalten können. Rainer Maria Rilke hat das so ausgedrückt: "Oh Herr, gib jedem seinen eigenen Tod, das Sterben, das aus jenem Leben geht, darin er Liebe hatte, Sinn und Not. Denn dieses macht das Sterben fremd und schwer, dass es nicht unser Tod ist, einer der uns endlich nimmt; nur weil wir keinen reifen, geht ein Sturm uns alle abzustreifen". - Begleitung ist also Nicht-Einmischung, Zurückhaltung von sterbenverlängernden Maßnahmen aller Art, wie sie in der Vorbereitung einer Explantation notwendig sind.

Unverzögert: In der Pupulärdiskussion bezeichnet man dies als passive Sterbehilfe. "Begleitung in Beziehungen" kennt keine künstlichen Sterbensverlängerungen. Die Maßnahmen zur Vorbereitung einer Organentnahme aber sind Todesverzögerungen. In der Öffentlichkeit, vor allem in den Medien wurde während der letzten Wochen viel darüber diskutiert: Bei wirklich sterbenden Menschen haben Bluttransfusionen, künstliche Ernährung oder Bestrahlungen nur dann einen Sinn, wenn dadurch sich das Sterben "qualifizieren" lässt, wenn es also einen für den sterbenden Menschen besseren Verlauf nimmt. Allein die Hirntoddiagnostik und -protokollierung kann sich über mehrere Tage hinziehen. Der Tod gilt als eingetreten nach Abschluss der zweiten Hirntoddiagnostik. Bei über 30 % der Fälle dauerte es dann nach der Hirntodfeststellung noch über 12 Stunden bis zur Organentnahme.

Unbeschleunigt: Hospizliche Begleitung tritt deshalb auch gegen alle Formen der aktiven Sterbehilfe oder gar der Euthanasie an. Begleitung ist gelebte Euthanasieprophylaxe. Aber dieses Thema gehört in ein anderes Podium, jedoch mit der gleichen Brisanz: Hospizlichkeit schließt Beschleunigung ebenso aus wie Verzögerung.

Persönlich: Der begleitete Sterbende hat einen Namen, ist also nicht „die Lunge oder das Herz oder die Leber von Zimmer X". Sein Sterben ist etwas sehr individuelles, einzigartiges. Wir wissen nur, dass der Mensch stirbt, niemals aber wie er sterben wird; das ist im Hospiz allein von seiner Persönlichkeit bestimmt, also nicht von Apparaturen, Ärzteteams, Interessenkonstellationen usw.. Die „freie Entfaltung seiner Persönlichkeit" aus der Formulierung des Grundgesetzes findet im Hospiz jedenfalls keine Beeinträchtigung; in der Explantation werden dagegen solche Persönlichkeitsverluste eher hingenommen..

Sozial integriert: Kein Sterbender wird hospizlich betrachtet aus den sozialen Bindungen und Beziehungen heraus isoliert; seine Familie, sein Freundeskreis, alle Menschen, denen er sich vertraut gemacht hat, sind zur Teilnahme an der Begleitung herzlich willkommen. Dadurch wird die Gemeinschaft nicht entlastet; sie erhält vielmehr ganz neue Chancen. Und die begleitenden Angehörigen werden bei der Erfüllung dieser Aufgabe ebenfalls nicht allein gelassen. In Transplantationszusammenhängen findet dagegen eine Separierung der Betroffenen statt: hier der Sterbende mit seinem Organversagen im Gehirn, dort der Angehörige; hier der Organbesitzende, dort die über seine Organe Entscheidenden. In einigen Kliniken wird versucht, dieses Auseinanderreißen sozialer Bindungen durch die Zwischenschaltung eines "Anwaltes" der jeweils nicht vertretenen Interessen, also besonders der Interessen des Zu-Explantierenden zu mildern; das macht deutlich, dass man um den Verlust der sozialen Integration weiß, und im Wissen darum "mildernd" handeln möchte. Mit Hospizlichkeit hat das jedenfalls nichts mehr zu tun.

Spirituell angenommen: Dass die Menschen spirituelle Wesen sind, und auf dem spirituellen Weg Lebensimpulse möglich und erlebbar sind, die sich auch und gerade zwischen Gehenden und Bleibenden ereignen, kann im Transplantationsalltag keine Rolle spielen, wohl aber im Hospiz. Im Blick auf das Sterben haben die Menschen trotz ihres Organversagens im Gehirn möglicherweise ihre eigenen Bilder, Visionen, Sehnsüchte. Gerade auf dem gemeinsamen Weg von Sterbenden und Angehörigen ereignet sich vieles, was im Intensivmedizinischen verloren gehen kann. Allein die Vorstellung vieler Angehöriger, dass eine Verbindung des Menschen, dem die Organe entnommen wurden, mit seinen nunmehr bei einem anderen Menschen implantierten Organen bestehen bliebe, zeigt diese spirituelle Ebene überdeutlich. Für die Hinterbliebenen zieht sich der Tod auseinander, so dass es plötzlich mehrere Tode und also auch mehrere Abschiede geben muss: 1. der diagnostizierte Tod infolge der Hirntoddiagnose, 2. der tatsächliche Tod infolge der Organentnahme, und 3. der endgültige Tod. Die damit verbundenen Bilder, Visionen, Sehnsüchte geraten ins Trudeln.

Schmerzkontrolliert: Sterbebegleitung ist Schmerzkontrolle durch angemessene Medizin und durch Beziehung; viele Schmerzen, das wissen wir aus der Palliativmedizin und den hospizlichen Erfahrungen, sind nicht in erster Linie durch die jeweiligen Erkrankungen verursacht, sondern durch Mangel an Liebe und Zuwendung. Die Kontrolle der psycho-sozio-spirituellen Schmerzzustände der Zu-Explantierenden entfällt bei der Transplantation völlig, da bedenkenlos davon ausgegangen wird, der Mensch mit irreversiblem Hirnversagen habe auch keine Schmerzen mehr. "Lazarus-Komponenten" werden als neurale Reizreaktionen abqualifiziert; die Angehörigen und Vertrauten werden als Störfaktoren begriffen. Auch das hat mit Hospizlichkeit nichts mehr zu tun. Die Behauptungen optimaler Sedierungen der Explantierten mildern diese Feststellung keineswegs.

Begleitet: Die Begleitung des Organgebers entfällt bei der Transplantation nahezu völlig trotz der Vielzahl der Menschen, die um ihn sind. Hospizliche Versorgung ist das Versprechen, dass niemand allein gelassen ist während seines Sterbens bis zum endgültigen Tod. Begleitung ist "Geleit-Gabe" der vertrauten Lebenden für den Gehenden am Scheideweg des Todes. "Wir lassen dich; du musst für uns nichts mehr leisten; geh du uns voran." Niemand nimmt aber "Abschied von dem explantierten Organ" und oftmals findet sogar bei der Entsorgung des Leichnams kein abschiedliches Begleiten statt.

Lebenssatt: Hospizliche Sterbebegleitung sucht die Lebenssättigung des Schwerstkranken auf seinem Weg zum Tod. Am angenehmsten stirbt, wer „lebenssatt" stirbt. Also ist unser Geleit ein Beitrag zur Lebenssättigung. Denn lebenssatt kann nur sterben, wer auch hat leben dürfen bis zum Schluss; wer satt ist an Leben, wer sein Leben erfüllt hat, verdient auch einen lebenssatten Tod. Andererseits muß aber auch, wer satt ist an Leben, nicht mehr gefüttert werden; zu oft sind Sterbensverlängerungen so etwas wie Zwangsernährung für Gesättigte. Was ist in diesem Zusammenhang die Organentnahme? Wer noch Hunger hat an Leben, soll erwarten dürfen, daß er bei uns Lebensnahrung erhält; aber wer satt ist an Leben braucht nicht mehr gefüttert zu werden. Kann dieses Ziel dadurch erreicht werden, dass durch die Organe in einem anderen Menschen weitergelebt wird? Wohl kaum. Der Lebenshunger eines Organ-Bedürftigen kann nicht durch die Verweigerung von Lebensnahrung für einen Organ-Besitzenden gestillt werden.

Unser Anfangssatz lautete: Hospizliche Begleitung ermöglicht sterbenden Menschen ihr Leben ungestört, unverzögert, unbeschleunigt, persönlich, sozial integriert, spirituell angenommen, schmerzkontrolliert, begleitet und lebenssatt zu vollenden. Ich hoffe, dass deutlich wurde, wie wenig die Explantationen dem hospizlichen Sterben entsprechen. Fast könnte gelten, dass wir nur einer Vision von menschlichem Sterben folgen können, der hospizlichen oder der utilitaristischen, also der nützlichen für das Weiterleben anderer kranker Menschen mit Hilfe fremder Organe. Hospizlichkeit und Transplantationsmedizin schließen sich aus.

Aber der Satz ging ja noch weiter: Hospizliche Begleitung ermöglicht sterbenden Menschen ihr Leben ungestört, unverzögert, unbeschleunigt, persönlich, sozial integriert, spirituell angenommen, schmerzkontrolliert, begleitet und lebenssatt zu vollenden und hospizliche Begleitung ermöglicht, dem sozialen Umfeld eine vorauseilende, begleitende und nachgehende Trauer. Hier liegt neben der Verunmöglichung einer hospizlichen Sterbebegleitung das zweite große Problem der Transplantationsmedizin. Die begleitende Trauer, begleitend zum Sterben und Tod des vertrauten Menschen, ist durch die Bedingungen der Intensivstationen in Transpantationszentren weitgehend verhindert: keine wirkliche Offenheit in der Verlustverarbeitung; ein erdrückendes Zeitmanagement durch die Regelabläufe; Unterwerfung unter die Erfordernisse der Transplantation; die Separation zwischen dem Trauerobjekt und den Trauersubjekten; fehlende sinnliche Wahrnehmung des abschließenden Sterbens und des Todes. In der nachgehenden Trauer wird diese Situation zumeist noch durch ein Alleingelassenwerden der Angehörigen besonders seitens des Transplantationspersonals und seitens der Mitmenschen zusätzlich erschwert.