Patientenverfügungen und ethische Entscheidungen

im Anschluss an den "Fall Terri Schiavo" und andere "Fälle"

Prof. Dr. Franco Rest, Dortmund

 

Seit vielen Jahren und erst recht in jüngster Zeit werden sogn. Fälle aus den Grenzgebieten des Lebens und Sterbens in der Öffentlichkeit diskutiert. Viele andere Fälle bleiben im Schutz der Privatheit und werden nicht voyeuristisch breitgetreten. Es scheint Interessen zu geben, die überkommenen Grenzen zu überschreiten oder in Frage zustellen, Mauern einzureißen, den Tod, das Sterben und sogar das Töten in die Macht des Menschen zu zwingen, vor allem nachdem man den Tod seit 1965 anders definiert hat, als viele Jahrhunderte vorher, nämlich vom sogn. Ganztod, der dann eingetreten ist, wenn das Herz und die Atmung irreversibel zusammengebrochen sind, oder deutlicher gesagt, der dann zweifelsfrei ist, wenn der Leib eines Menschen in Verwesung übergeht, zum sogn. Hirntod, der zunächst als "Ganzhirntod" bestimmt wurde, inzwischen jedoch ausreichend als "Ausfall der Großhirnrinde" zur Anwendung kommt. Tot ist die menschliche Person nach diesen vulgarisierten Meinungen also bereits bei einem nur teilweisen Hirnversagen, also auch dann, wenn der Mensch noch umfassend und vielseitig lebt bzw. noch keineswegs zuende gestorben ist. Warum diese Definitionen so willkürlich über menschliches Leben sich zu bestimmen erdreisten, kann viele Phantasien frei setzen; aber bleiben wir bei den Tatsachen!

Selbstverständlich ließen sich zahlreiche Verschwörungstheorien bilden wie z.B. die Sehnsucht der Menschen nach der Weltherrschaft, die nunmehr durch die Eroberung der Macht über Leben, Sterben, Tod und Tötungsrechte erreichbar geworden ist. Aber nochmals: die Tatsachen müssen andere interpretieren; es reicht vielleicht, sie nur zu benennen. Wir tun dies auf folgende Weise, indem wir zunächst die Fälle benennen und kurz darlegen, die in unser Blickfeld geraten sind; dann werden wir das Verhältnis von Recht und Sittlichkeit, Recht und Ethik beleuchten, um auf diesem Wege die Antworten des Rechts incl. des ärztlichen Standesrechts einigen Antworten der Ethik und Moralphilosophie gegenüber zu stellen; da sich bei den rechtlichen und ethischen Diskursen immer wieder der Begriff der Selbstbestimmung in den Vordergrund drängt, werde ich auch diesen kurz beleuchten, um schließlich zu einigen Anregungen betreffend dem, was wir künftig sollen, also zu einigen Mindest-Sollensaussagen zu gelangen.

1.      Einige Fälle

Bereits wenige Jahre nach der Definition des Hirntods infolge der ersten Transplantation eines schlagenden Herzens, nämlich 1976 bewegte die amerikanische und auch die europäische Öffentlichkeit der Fall Karen Quinlan - übrigens auch im Monat März. Das Mädchen war nach einigen fahrlässigen Partygenüssen zunächst ins Koma und dann in einen appallischen Hirnschaden verfallen, aufgrund dessen sie künstlich beatmet und ernährt werden musste. Ihre Eltern führten einen spektakulären Prozess, mit dem sie erreichen wollten, dass die Beatmung des Mädchens eingestellt wurde. Als dem entsprochen wurde, stellte sich bei ihr Spontanatmung und ein stabiler Herz-Kreislauf heraus. Das nun folgende Sterben zog sich über acht Jahre hin, während denen dem sich kein Gericht bereit fand, für die Einstellung der künstlichen Ernährung zu plädieren. Aber damit war etwas "ins Rutschen geraten", ein "slippery slope" entstanden, der heute das öffentliche Sterben erneut ins Rampenlicht bringt.

Ich schildere nur einige dieser Fälle: 1994 wurde in den Niederlanden der Anfang gemacht, eine Regelung zur neuen Euthanasie, wie das dort benannt wird, also zur Straffreiheit von Tötung auf Verlangen bei sterbenden Patienten zu schaffen. Diese mündete im Jahre 2002 in die ausdrückliche Erlaubnis, also nicht nur Straffreiheit dieser Tötungen und zugleich zu ihrer Ausdehnung auf Belgien, Ausdehnung auf nicht nur Sterbende, sondern auch auf Schwerkranke, zur Ausdehnung auf Kinder ab dem 12. Lebensjahr usw. Die grundsätzliche Strafbarkeit der Selbsttötungs-Beihilfe bzw. -Nachhilfe in den Niederlanden wurde dabei nicht aufgehoben, sondern lediglich auf den ärztlichen Beruf beschränkt. Vorausgegangen war der "Fall Chabot", in welchem ein Psychiater seine depressive Patientin auf deren Verlangen hin getötet hatte, und dafür straffrei blieb.

Am 12. Mai 2002 starb in GB Diane Pretty in einem Hospiz friedlich, begleitet, unspektakulär, nachdem sie einen Monat vorher erfolglos versucht hatte, beim europäischen Gerichtshof für ihren Mann das Recht zu erstreiten, sie töten zu dürfen. Sie litt an ALS (Amyothrophe Lateralsklerose). Bereits 1998 hatte das niederländische Fernsehen einen Fall der Tötung eines ALS-Patienten durch seinen Arzt dokumentiert und stolz den medialen Durchbruch gefeiert, die Tötung mit der Kamera festgehalten zu haben. Kees van Lendl hatte den Wunsch geäußert, seiner Frau den Anblick einer künstlichen Beatmung ersparen zu dürfen; an seinem Geburtstag trank er selbständig seinen Portwein, bevor er sich töten ließ, da seiner Frau ja auch - allerdings wurde darüber nicht informiert - die Beihilfe zur Selbsttötung, also das Bereitstellen des suizidalen Materials verboten war.

Vor diesem Hintergrund stellen sich die medial aufbereiteten Tode der letzten Wochen als spektakulär, aber keineswegs verwunderlich heraus: Die assistierte Selbsttötung von Sanpedro in dem mit einem Oskar bedachten Film "Das Meer in mir", der sicher einen Beitrag dazu leistete, dass in Spanien nun die assistierte Selbsttötung nicht mehr unter Strafe steht. Dieser Film wurde besonders in der Übersetzung zu einem Fall von "Kampf um Sterbehilfe und legalisierter Euthanasie" hochstilisiert, was der Film sachlich überhaupt nicht her gibt und auch überhaupt nicht ansprechen wollte. - Bei Terresa Marie Schiavo wurde nach einem 15-jährigen Leben als Wach-Koma-Patientin die künstliche Ernährung einschl. der Flüssigkeitszufuhr abgestellt, so dass sie nach 13 Tagen verhungerte, verdurstete, innerlich austrocknete und also starb, obwohl sie keineswegs als Sterbende bezeichnet werden konnte. Die künstliche Ernährung wurde als "unwürdige Lebensverlängerung" bezeichnet, obwohl niemand sich die Mühe machte, die Maßstäbe für die Würde zu benennen, nach denen nunmehr eine solche Bemessung möglich werden konnte. Wachkoma ist der Ausfall der Funktionen des Großhirns bzw. der Großhirnrinde beim Weiterfunktionieren der lebenswichtigen Zentren im Klein- oder Stammhirn. Aufgrund einer Definition, also keineswegs der zweifelsfreien Realität, dass das Großhirn sitz des sogn. Bewußtseins, Verstandes, Gedächtnisses sei, hatte man die Rückkehr des "Bewußtseins" für unwahrscheinlich erklärt, und sich für ein Sterbenlassen durch Behandlungsabbruch entschieden. - Papst Johannes Paul II. starb nach selbst entschiedenem öffentlichem Sichtum mit der Botschaft, dass auch ein schweres Sterben lebenswert sein kann. Vielen Menschen passte diese Botschaft nicht in den Mainstream bzw. in den Zeitgeist. - Harald Juhnke starb gewissermaßen seinen zweiten Tod. Nachdem seine geistigen Fähigkeiten signifikant und nach Meinung vieler Kommentatoren durch Alkoholabusus selbstverschuldet irreversibel nachgelassen hatten, waren bereits die ersten Nachrufe erschienen; er war für die Öffentlichkeit einen ersten Tod gestorben. Der zweite Tod und die zweiten Nachrufe waren deshalb unspektakulär. - Schließlich ein letzter Fall, der kaum berichtet wurde, weil er in das öffentliche Wollen nicht zu passen scheint: am 15. März starb Sun Hudson in Houston, Texas, infolge einer gesetzlich legalisierten Nichtversorgung durch das Krankenhaus wegen eines genetischen Defektes, der eine seltene Form des Zwergenwuchses zur Folge gehabt hätte, im Alter von sechs Monaten. George W. Bush hatte den "Advance Directive Act" 1999 als Gouverneur von Texas unterschrieben, womit den Krankenhäusern erlaubt wurde, Menschen nicht weiter zu versorgen, wenn weder eine Versicherung noch die Familien die Kosten der Behandlung tragen können. In Texas ist die Zahl der Menschen ohne Krankenversicherung höher als in anderen Staaten der USA. - Für die Versorgung Terri Schiavos standen nach einigen Pressemitteilungen am Ende von den ursprünglich 1,5 Millionen nur noch 50.000 $ zur Verfügung, die nunmehr ihr Ehemann erhalten wird.

Das Verhältnis von Recht und Ethik

Die dargelegten Fälle werfen einige wichtige Fragen auf, die besonders die Kuturbereiche "Recht / Justiz" und "Sittlichkeit / Ethik" berühren.

Ein Gedankenmodell unterscheidet bei der Euthanasie zwischen negativer und positiver Euthanasie, wobei unter "negativ" die Unterlassung von Behandlungsmethoden verstanden wird, die das Leben und Sterben verlängern würden; "positiv" sind die wohlüberlegten Methoden einer Beschleunigung des Todes. Wichtig dabei ist, wer bei den Handlungen die Tatherrschaft besitzt; Tatherrschaft, die aus den Händen und dem Willen des Patienten gerät, wird nämlich leicht zur Antäterschaft - negativ wie positiv. Es gibt keine Berechtigung, in die direkte Absicht eines Menschen einzugreifen, der seiner tödlichen Krankheit freien Lauf lassen möchte, indem er die Unterlassung aterbensverlängernder Maßnahmen verlangt, also "negativ"; aber das Ansinnen an einen anderen Menschen, meinen Sterbeprozeß unmittelbar zu beschleunigen, also "positiv", wäre nicht zu rechtfertigen; ich begäbe mich ja aus der Tatherrschaft in die Ohnmacht gegenüber einem Antäter.

Derartige Überlegungen sind rechtlich·nur schwer, wenn überhaupt einholbar. Das liegt an der grundsätzlichen Aufgabenzuschreibung an das Recht und die geschriebenen, materiellen Gesetze. Es ist ein Fortschritt in der Kulturbewegung, daß das Recht zu einem Eigenleben gegenüber der Sittlichkeit gezwungen wurde; sie entwickeln sich eigentlich getrennt und nehmen gesondert auf das Gesellschaftsleben Einfluß. Jede Forderung, dieses Eigenleben wieder zu Mischungsverhältnissen zurückzuentwickeln, wäre sehr fatal. Genau das aber geschieht in der Öffentlichkeit, wo vom Recht eine Ersatzfunktion für nicht vorhandene oder nicht ausgeprägte Ethik eingefordert wird. Die Unterscheidung ist vor allem in folgenden Merkmalen gegeben:

Recht und Gesetz stehen der äußeren Erzwingbarkeit näher und verbinden sich mit der Staatsmacht; das Recht will gelten. Im Strafgesetz wird ein Unrechtsverbot aufgestellt, und im zweiten Schritt werden daran Unrechtsfolgen geknüpft. Entscheidend·aber ist, dass Recht und Gesetz nur bzw. in erster Linie auf das äußere Verhalten des Menschen abzielen; z.B. hat der Kranke selbst getrunken oder wurde ihm etwas von fremder Hand eingeflößt. - Sittlichkeit und Sittengesetz wollen zwar auch gelten, aber sie beanspruchen Gültigkeit zu jeder Zeit und unter allen Umständen, während Gesetze auf eine gewisse Vorläufigkeit angelegt sind; aber die Sittlichkeit widerspricht ihrem innersten Wesen nach der äußeren Erzwingbarkeit. Sie knüpft ihre Gültigkeit auch nicht an Unrechtsfolgen. Entscheidend ist ihr Zusammenhang mit der inneren Gesinnung. Deshalb ist die Drohung mit Jenseitsstrafen für die Sittlichkeit eher hinderlich.

Recht einerseits und Sittlichkeit andererseits sind allerdings an die Willensfreiheit des Menschen gebunden; sie haben keinen Einfluß auf ein Müssen des Menschen (z. B. "Du mußt sterben"), sondern auf ein Dürfen und Sollen. Dies alles muß beachtet werden, wenn im Verhältnis von Ethik und Gesetzesordnung z.B. von einem "Recht auf Selbsttötung", "Recht auf Selbsttötungs-Beihilfe" oder von einem Recht zum "Getötetwerden auf Verlangen" gesprochen wird. Das·Recht erlaubt, verbietet oder gebietet nur äußeres Handeln des Menschen; die Sittlichkeit dagegen billigt oder verwirft die durch menschliche Freiheit ermöglichten Entscheidungen unabhängig davon, ob und in welcher Form sie sich in Handlung umgesetzt haben. Das Recht betrachtet gewissermaßen eine menschliche Handlung von Außen nach Innen (Wer hat wann, wie, womit, gegen wen gehandelt?); das innere Leben des Handelnden, seine Gesinnung ist Gegenstand der Sittlichkeit und damit ihrer Betrachtung von Innen nach Außen (Warum hat eine wie geartete Person unter welchen Zwängen, Beweggründen, Motiven, in welcher ihr gemäßen Form gehandelt?).

Die Konsequenzen dieser rechtsphilosophischen Überlegungen und zugleich ihre völlig unzulängliche Besinnung in den öffentlichen Darstellungen prägen die Auseinandersetzungen um Sterbehilfe und Sterbebeistand. Darf beispielsweise ein Medikament zur Schmerzkontrolle gegeben werden, durch das der Eintritt des Todes beschleunigt wird? Hier fällt die Entscheidung in der ethischen Absicht: Schmerzfreiheit oder Tötung; die äußere Handlung, die Vergabe eines Schmerzmittels, läßt den Wert allein nicht erkennen. Oder: Abbruch einer künstlichen Ernährung; die äußere Handlung, das Ziehen der Magensonde z.B., läßt eine Bewertung kaum zu, wohl aber die innere Gesinnung. Wie muß dann die Beihilfe zur Selbsttötung gewertet werden? Die äußere Handlung läßt bereits einige Schlüsse zu: Wer beherrschte den eigentlichen Vorgang? Zuführung des Mittels, erwartungsvolle Bereitstellung oder nur Ermöglichung der Selbsttötung, psychischer Zwang oder Erweiterung eines Freiheitsspielraums? Folgerung: Weder die Öffentlichkeit, noch die Ärzte dürfen sich auf Klärungen im Rechtssystem verlassen oder berufen, also weder auf Klärungen durch Richter noch durch Patientenverfügungen, wenn es um Fragen der Ethik und also der Verantwortung aufgrund innerer Gesinnung geht. Ich verlasse mich bei der Zubereitung einer schmackhaften Speise auch nicht auf das Regelwerk meines Elektroherdes oder gar auf das Stromversorgungsunternehmen. Eine Patientenverfügung sagt über die Lebenssehnsüchte eines Menschen nicht viel mehr aus als seine Steuererklärung.

Antworten des Rechts auf die Grenzfragen des Sterbens

Wenn wir uns nun einen Überblick zu den Antworten des Rechts verschaffen, kommen wir in Deutschland auf einige Grundbegriffe zu sprechen, die in anderen Ländern mit dieser Klarheit nicht unterschieden werden:

1. Das Wort "Euthanasie" sollte ursprünglich von einem guten, einem leichten, einem schönen Tod sprechen, bezieht sich aber spätestens seit dem Beginn dieses Jahrhunderts, und zwar seit Erscheinen eines Buches von Bindung und Hoche aus dem Jahr 1920 („Die Vernichtung lebensunwerten Lebens“), auf ein Töten aus Barmherzigkeit, wobei nicht das Ende von Leben, sondern die Beendigung eines als wertlos gewerteten Lebens, gleichgültig zu welchem Zeitpunkt des Menschseins, im Zentrum des Redenden steht.

2. Bei der aktiven Sterbehilfe handelt es sich um die vorsätzliche Tötung eines Menschen zur Beschleunigung oder Vorverlegung eines Sterbens. Entweder auf Verlangen dieses Menschen oder mit dessen Einverständnis, oder ohne dessen Einverständnis, oder auch auf Wunsch anderer Menschen, z.B. der Angehörigen, oder von Menschen, die an den Organen des Sterbenden interessiert sind. Allein dies ist in Deutschland gem § 216 StGB als "Tötung auf Verlangen" strafbar - und sollte es wohl auch bis auf weiteres beiben; denn es ist ja „Heilbehandlung durch Tötung“. Denn den Menschen, die man nicht anders heilen kann, wird eine Heilung durch einen Tötungsakt versprochen: „Als Getöteter wirst du frei sein von Schmerzen und anderen Ängsten“. Das Wort "Sterbehilfe" ist hier ein Euphemismus, die Umschreibung einer anstößigen Sache oder furchterregender Vorstellungen aus taktvoller Rücksichtnahme, so als sei Hilfe ja etwas, was man jedem Menschen unbedingt geben müsse, die man also wohl niemandem versagen dürfe.

3. Hinter dem Begriff der "passive Sterbehilfe" verbirgt sich der Verzicht auf kurzzeitige Verlängerung eines Sterbeprozesses durch aggressive therapeutische Maßnahmen. Verzicht auf: Beatmung, Dialyse, Antibiotika, extracorporalen Kreislauf und anderes. Passive Sterbehilfe ist durchaus erlaubt, ja in den neuesten Mitteilungen der Bundesärztekamern nicht nur erlaubt, sondern sie verlangt auch die entsprechende Ausbildung der Ärzte, damit sie begreifen, wann sie in der Lage sein müssen, auf eine bestimmte therapeutische Maßnahme zu verzichten. Passive Sterbehilfe ist „Sterbenlassen“, eine Nicht-Hinderung des Sterbens, also eine Praxis, die z.B. den Wünschen jener Patienten folgt, die ihren diesbezüglichen Willen unmißverständlich geäußert haben, mündlich oder passgenau auf die jetzige Behandlungssituation formuliert haben. Die Hospizbewegung bejaht ausdrücklich diese Form der Sterbehilfe, bei der ein Mensch sein Leben ungestört, unverzögert, unbeschleunigt, persönlich, sozial integriert, spirituell angenommen, schmerzkontrolliert und begleitet vollenden darf.

4. Unter "indirekten Sterbehilfe" versteht man die Inkaufnahme einer Lebensverkürzung als Nebenwirkung einer anderen Hilfsmaßnahme, z.B. als Nebenwirkung der Schmerztherapie. Der primäre Zweck einer solchen Maßnahme ist die Schmerztherapie und sie ist unbedingt zu leisten, selbst wenn dadurch ein Leben eventuell verkürzt wird. Aber die Lebensverkürzung selbst darf nicht das Ziel der Handlung sein.

5. Mit "Beihilfe zur Selbsttötung" sind Beiträge zur Ausübung einer an sich nicht strafbaren Handlung eines Menschen gemeint, die sein eigenes Leben beenden soll, die er jedoch ohne fremde Unterstützung nicht ausüben kann. In Deutschland ist vollendete Selbsttötung nicht mehr strafbar wie z.B. durch die Schändung der Leiche oder Verweigerung des Begräbnisses, auch nicht der Selbsttötungsversuch. Insofern ist folgerichtig die Beihilfe zur Selbsttötung, und das verwundert vielleicht einige Menschen, bei uns ebenfalls nicht strafbar. Da aber ein Selbsttötungs-Williger eigentlich nach begangener Tat nicht tot sein möchte, sondern, wie wir es begreifen, lediglich nicht mehr so weiterleben will, wie er zur Zeit leben muß, bestünde unsere Aufgabe wohl kaum in einer Beihilfe zum Freitod, sondern in der Mithilfe zu diesem von Ihm erstrebten anderen Leben. Das aber verlangt im Einzelfall einen möglicherweise großen, auch kostenintensiven Einsatz an Personal, Kraft und Ähnlichem. Aber dieser Aufwand lohnt sich, weshalb die Deutsche Hospizbewegung sich weigert, Selbsttötungsnachhilfe anzubieten wie es z.B. die DIGNITAS-Gruppe in der Schweiz und die DGHS in Deutschland tuen.

6. Die Bundesärztekammer hat nun eine weitere Differenzierung eingeführt. Sie unterscheidet zwischen Sterbenden, Patienten mit infauster Diagnose, Neugeborenen mit schwersten Fehlbildungen oder schweren Stoffwechselstörungen, extrem unreifen Kindern, Kinder mit schwersten Zerstörungen des Gehirns, Patienten mit lebensbedrohenden Krankheiten sowie Patienten mit schwersten cerebralen Schädigungen und anhaltender Bewußtlosigkeit. Für diese Patientengruppen bedenkt sie differenziert die Behandlungsschritte wie lebenserhaltende Therapien, Basisbetreuung und Leidensminderung, wofür es keine ablehnende Begründung geben kann, Behandlungsabbruch als Beendigung von Maßnahmen, Behandlungsverzicht als gezielte Unterlassung von Maßnahmen, Wechsel des Therapieziels, Unterlassung „sterbensverlängernder“ Maßnahmen und die Nicht-Verzögerung eines offensichtlichen Sterbens. Man mag gegen diese Differenzierungen Einwände haben, aber sie zeigen, dass der Entscheidungsspielraum bis hart an die Grenze ausgereizt ist.

Antworten der Ethik

a) Was ist "Bewusstsein"?

Diesen also eher juristischen Überlegungen stehen nun Antworten der Ethik gegenüber. Dabei ist zunächst einmal festzuhalten, dass die Aufgabe der Ethik nicht darin besteht, Entscheidungen zu erleichtern oder gar den Entscheidungsträgern abzunehmen, sondern zu erschweren, indem den Entscheidungen erhebliche Nachdenklichkeiten vorgeschaltet werden. Das soll an zwei Beispielen verdeutlicht werden, nämlich an der Frage nach dem Bewußtsein der "Enthirnten" bzw. Hirngeschädigten wie Karen Quinlan und Terri Schiavo, aber auch den geistig Behinderten und den Menschen mit fortgeschrittener Demenz wie Harald Juhnke, und an der Frage, wie sich das Selbstbewußtsein eines Menschen ausprägen kann, welches einer Selbstbestimmung zugrunde liegen müsste.

Der Hirntod stellt zwar das Versagen eines wichtigen Organs im menschlichen Körper dar, aber keineswegs das Ende der menschlichen Person; denn der Mensch ist mehr als sein gehirn nach dem Motto: "Ich liebe meine Frau und nicht ihr Gehirn". Die Person ist nicht tot, wenn ihr rationales Selbstbewußtsein und Zeitgefühl zu fehlen scheinen. Auch der nicht mehr vollständige Mensch, dessen Hirntod, Hirnschädigung oder gar „Enthirnung“ diagnostiziert wurde, bleibt im Sterben auf seinem Weg zum Tode vollständig Mensch.

Deshalb spreche ich nun im Folgenden auch von vielen Bewußtseinen, womit ich die Vielfalt von Bewußtseinsebenen, Bewußtseinsfassetten, Bewußtseinsprozessen, Bewußtseinsäußerungsformen des einen und einzigartigen Seins des Menschen im Bewußten meine, das wir als Person und „Wesen“ bezeichnen. Derartige Bewußtseine lösen geradezu die Personalität aus dem Gefängnis des Enzephalen. Der gehirnlich fixierten Bewußtseins- und Personalitäts-Definition ist eine ganzheitliche entgegenzuhalten, die den Menschen von all seinen Bewußtseinsebenen her versteht und den Tod allenfalls als Beendigung der (dieseitigen) Wirksamkeit aller „Bewußtseine“ bzw. als theoretische Setzung ohne Seinsbezug bestimmt. Eine Feststellung des Todes des Menschen steht allein diesem Menschen, also von jenseits der Todesschwelle, oder Gott zu. Diese Vorstellungen ohne Grund beiseite zu schieben, käme einem neuen Antijudaismus und Antichristianismus gleich.

Ist das Menschsein im Gehirn oder im Genom des Menschen eingeschrieben, oder ist es etwas aus der Beziehung zu Gott Geschenktes? Wie ist das Er-Leben jener Menschen gestaltet und strukturiert, an deren Wesenskern wir infolge unserer technischen und menschlichen Schwächen nicht mehr heran kommen bzw. denen gewisse gehirnliche Möglichkeiten eingeschränkt sind, also bei Menschen mit geistiger Behinderung, Alzheimer-Patienten, Menschen im Koma, Menschen mit irreversiblem Hirnversagen oder in irreversibler „Bewußtlosigkeit“, Wach-Koma-Patienten, Menschen die sich im Leben ihres Sterbens befinden und viele mehr? Kann auch der enthirnte, der bewußtlose Mensch, kann vielleicht sogar der noch nicht zuende gestorbene, der uns tot erscheinende Mensch (sogar im Zustand als Leiche) so etwas wie „glauben“? Ist Glaube ein menschliches Erleben, das keine „Voraussetzung“ in Fähigkeiten, Organen, Leistungen des Menschen besitzt, sondern sich in ihm „ereignet“ ggf. auch im Zustand des Nicht-Mehr- oder des In-Zwischenwelten-Seins?

Immer mehr und immer wieder trat uns in der Sterbe- und Sterbebeistandsforschung der Mensch als ein Wesen entgegen, das nicht verstanden werden kann (und darf) als Säugetierkörper mit fortgeschritten entwickeltem Gehirn. Nicht reden könnend, seiner Rationalität vielleicht verlustig wird diesen Kranken, die noch keine Leiche sind, Personalität abgesprochen. Demgegenüber stellen jedoch immer mehr Wissenschaftler, darunter Komaforscher, Neurologen und Anästhesisten fest, komatöse Patienten könnten trotz allem vielleicht doch so etwas wie hören, viele Komapatienten hätten so etwas wie normale Hirnstamm-Reaktionen, die gehörlich hervorgerufen seien, und sie hätten auch normale physiologische Antworten auf ein gehörliches und personales Geschehen. Wer nicht mit komatösen Patienten spricht erzeugt damit nicht nur die Vorstellung, diese seien tot oder nahezu tot, sondern er ruft damit auch eine gewisse sich selbst erfüllende Prophezeiung hervor, die dann die Ärzte beeinflußt, eine Therapie unangemessen einzustellen oder zurückzuhalten. Wenn denn schon auditive Prozesse möglich zu sein scheinen bzw. nicht ausgeschlossen werden, um wieviel mehr könnte der Mensch in vergleichbarer Extremsituation sich als angerufen durch Gott begreifen und Gottes Stimme vernehmen, selbst und gerade dann wenn das Sinnesorgan „Gehör“ seine Funktionen eingestellt oder von Außen nach Innen gewendet hat. Der Mensch ist die Summe von ratio, vita, psyche, intuitio, ekstasis, fides, conscientia, commemoratio und er ist zugleich erheblich mehr als die Summe von all diesem. Zu den uns bekannten Bewußtseinen des Unantastbar würdigen, ganzen Menschen gehören nämlich:

   - das großhirn-bezogene "rationale" Bewußtsein (ratio)

   - das gesamthirn- und rückenmark-abhängige Vitalbewußtsein (vita)

   - das "seelenverwandte" Unterbewußtsein (psyche)

   - das dem geschichtlichen und sozialen Wesen zugeordnete Unbewußte (intuitio)

   - das ekstatisch-spirituelle Nebenbewußtsein (ekstasis)

   - die sozial-vertrauliche Weisheit (fides)

   - die moralisch-innere Stimme des Ge-"Wissens" (conscientia)

   - das mediale Ver-Geben und Ver-Gessen (commemoratio)

   - weitere Bewußtseinebenen, die sich unserem Erkennen z.Zt. noch entziehen.

Es würde zu weit führen, diese Bewusstseine hier ausführlich zu beschreiben, aber sie provozieren jedenfalls neue und nicht am technologischen Fortschritt oder an einer Gebrauchsethik orientierte Antwort auf die Frage „Was ist der Mensch?“ und „Gibt es den Tod des Menschen?“. Die meisten der genannten Bewußtseine erscheinen den Gehirnmythologen und biologistisch gesonnenen Wissenschaftlern suspekt wegen ihrer fehlenden empirisch quantifizierbaren Eindeutigkeit und Ortsbestimmung. Aber ihnen entspricht eine Lebensbegleitung und ein spiritueller Lebensvollzug jenseits der quantifizierbaren Bewußtheit, jenseits des Bewußt-Habens, also gerade in der fälschlich so genannten "Bewußtlosigkeit", im Koma und sogar in der "Enthirnung". "Bewußtlosigkeit" als vortödlichen Zustand gibt es überhaupt nicht; dieser Begriff behauptet etwas, was er nicht beweisen kann. Und "Enthirnung" kann zwar das Abgetrenntsein oder die Schwäche eines Organs beschreiben, nicht jedoch einen Zustand fehlenden Bewußtseins oder fehlender Personalität oder gar fehlender Personenwürde oder z.B. auch fehlenden Glaubens. Der Enthirnte ist keine Leiche, sondern ein Mensch im Zustand des Lebens seines Sterbens.

Für die genannten Bewußtseine gibt es gnügend wissenschaftliche, anthropologische, geistesgeschichtliche und philosophisch-erkenntnistheoretische "Beweise", Anhaltspunkte oder Hinweise, so daß eine Reduktion zu "Zwecken" mindestens als frag-würdig oder gar fahrlässig gelten müßte. Um diese "Beweise", Anhaltspunkte und Hinweise jedoch zu finden, müßte sich das Denken auf die Quellen der Religionen, Philosophien, auf Dichtung, Mystik, Musik und Spiritualität einlassen. Denkverbote sind kein Weg der Wahrheitsfindung.

Der Tod stellt philosophisch gesprochen allenfalls das Ende der Nachweisbarkeit von Rationalität dar; nicht aber das Fehlen von Ratio noch auch das Fehlen der anderen Ebenen des Menschseins. Der Mensch als das "Mehr als die Summe von ratio, vita, psyche, intuitio, ekstasis, fides, conscientia, commemoratio" existiert unabhängig von deren Nachweisbarkeit, also von vor dem Nachweis der Gehirntätigkeit im Fötus bis nach der Hirntod-Feststellung. Philosophisch gesprochen kommen viele Neurologen und Neurophysiologen überhaupt nicht zum Bewußt-Sein, wenn sie davon reden, sondern eben allenfalls nur bis zum Bewußt-Haben. Denn das Sein des Bewußten ist nur als eines der leib-geist-seelischen Ganzheit zu begreifen und also fest im Unterbewußten, Unbewußten, Nebenbewußten, im Glauben, Gewissen oder im Erinnern mit verankert. - Was geschieht mit all dem unbewußten Material im Zustand des Komas und der Enthirnung? Ist das Unbewußte vielleicht mindestens noch konsistenter als das doch individuellere Unterbewußtsein? Bleiben Unterbewußtsein und Unbewußtes auch im Enthirnungszustand erhalten? Wer dies bezweifelt, seinen Zweifel aber nicht beweisen kann, sollte sich auch hüten, daraus Folgerungen zumal für ein Handeln oder gar für Gesetze wie bei der Organtransplantation zu ziehen. Im Verlust des Bewußt-Habens und darüber hinaus sind durchaus innere, intelligente, stimmige, angemessene, personale, ich-hafte usw. Prozesse nicht nur möglich, sondern mit Sicherheit auch wirksam. Der Mensch ist vor der Entstehung seines Gehirns und nach dem Tod nicht ärmer als die aus voller Brust Lebenden, sondern eher anders.

Bewußtlosigkeit als Noch-Nicht-Bewußtsein, Bewußtseins-Verlust als Beendigung von Bewußtsein und "Enthirnung" als angebliche Beendigung jeglicher nachweisbarer Bewußtheit muß auf allen Ebenen einer eingehenderen Prüfung unterzogen werden, als das bislang geschehen ist: Welches Bewußtsein muß als bereits für Feten, Zygoten, Embryonen gültig angesehen werden? Welches Bewußtsein "überlebt" den Enthirnungszustand? Wie stark ist der Anteil der einzelnen Bewußtseine und zu welchem Zeitpunkt am Ganzmenschlichen beteiligt?

b) Das Problem der Selbstbestimmung

Seit ca. 30 Jahren existieren im deutschsprachigen Raum sogn. Patientenverfügungen. Erste Entwürfe stammten aus dem Umfeld liberalistischer und humanistischer Kreise, die angesichts der „fragwürdigen“ Nebenwirkungen der Erfolge der High-Tech-Medizin und angesichts der Schwierigkeiten einer Gesetzesänderung zum § 216 StGB = Tötung auf Verlangen ein gesellschaftlich abzeptables Instrument zugunsten einer Lebensbeendigung vor dem medizinisch erreichbaren Ende suchten, und zugleich die Patientenrechte betreffend Selbstbestimmung und Autonomie sichern sowie die sterbensverkürzenden Handlungsmöglichkeiten für die Ärzte bezüglich möglicher Behandlungsabbrüche, Sterbehilfe und Suizidnachhilfe ausdehnen wollten. Man nennt dieses so entwickelte Instrument heute „Patientenverfügung“ und ergänzte es mit den in ihrer Bedeutung unbestrittenen "Betreuungsverfügungen" gem. §§ 1904 und 1906 BGB und "Vorsorgevollmachten" gem. § 1896 BGB. Viele Einzelpersonen und Gruppen sehen in ihnen einen geeigneten Weg, die Menschen auf die künftige Legalisierung von Euthanasiehandlungen einzustimmen. Sie verführen mit Hilfe der spektakulären Medienberichte Schwerkranke oder bezüglich künftiger Krankheiten Ängstliche dazu, über ihr eigenes Leben „negativ“ zu denken und zu entscheiden, so als hätte das Schreiben einer Patientenverfügung etwas mit „Selbstbestimmung“ zu tun, obwohl es doch um die Legitimierung eines tödlichen Fremdhandelns geht. Die mitspielende Kalkulation auf Einsparungen bei den Behandlungskosten und auf Einschnitte bei der Versorgung ausgewählter Patientengruppen wie z.B. der Wach-Koma-Patienten ist offensichtlich und wird auch nicht mehr verheimlicht.

Die konkreten Erkrankungen, mögliche Therapien und Linderungschancen sowie Überlebenschancen, soziale Situationen - das alles und vieles mehr kann von einem kranken Menschen niemals vorhergesehen werden, erst recht nicht, wenn man für den Fall evtl. späterer Einwilligungsunfähigkeit vorab meint, auf irgendwelche medizinische Eingriffe wie Magensonden, Katheter, Antibiotika, Morphin-Dosen etc. verzichten zu sollen. Hospizliche Hilfen sehen ihre Aufgabe darin, die Menschen zu ermutigen, ihr Sterben auch zu leben, und bemühen sich deshalb um optimierte Schmerztherapie, psycho-sozio-somato-spirituelle Begleitung usw. Bei den Patientenverfügungen geht es zudem gemäß diesen Vorschlägen nicht um eine zeitliche Verkürzung von Sterbeprozessen, sondern um die Herbeiführung des Todes durch gefordertes Unterlassen; es geht auch nicht um die Befolgung eines ausdrücklichen Verlangens, sondern um die Konkretisierung von Mutmaßungen eines nicht mehr ausdrückbaren Verlangens. Aber zur Basisversorgung auch einwilligungsunfähiger Sterbender müsste weiterhin z.B. die künstliche Ernährung auch dann gehören, wenn ein Patient durch irgendwelche Einredungen veranlasst wurde, in einer Patientenverfügung diese auszuschließen. Ginge es aller Selbstbestimmungs-Rhetorik zum Trotz der Öffentlichkeit und dem Gesetzgeber wirklich um das Wohl und die Würde Schwerkranker, müssten m.E. andere Aufgaben erfüllt werden, von denen mit der Rechtsverbindlichkeit für Patientenverfügungen gezielt abgelenkt werden soll wie die flächendeckende Palliativversorgung, eine Optimierung der Schmerztherapie, die qualifizierte und spezialisierte Betreuung von Koma-Patienten, der Ausbau und die finanzielle Absicherung der ambulanten Dienste, das schmackhaftes Essen auch für Demenzkranke, die abgesicherten Versorgungsleistungen für pflegende Angehörige und vieles mehr.

Derartige Verfügungen werden aus schwerwiegenden Ängsten heraus formuliert, Ängsten, die keineswegs im menschlichen Leben „normal“ sind, sondern erzeugt, eingeredet, suggeriert. Es sind vor allem vier solcher Ängste.

1. Die Angst vor Schmerzen und vor anderen Umständen im Zusammenhang mit medizinischen Eingriffen, die das Leben meines Sterbens erschweren.

2. Die Angst vor dem Verlust der Persönlichkeit und der Persönlichkeitsrechte im Zusammenhang mit medizinischen Handlungen.

3. Die Angst, anderen im Verlauf meines Sterbens derart zur Last zu fallen, daß mein Sterbensverlauf in seinem ungestörten Vollzug einen Unwert für die soziale Umwelt erhält.

4. Die Angst, mit der schweren Krankheit und mit dem Sterben letztlich allein zu bleiben, vereinsamt, abgeschoben.

5. Die diffuse Angst vor der Apparate- und Intensivmedizin.

Miserable Schmerztherapien werden gerade auch in Industrienationen wie Deutschland immer noch hingenommen und aufrechterhalten, damit diese Ängste entstehen, die ja so herrlich leicht mißbraucht werden kann. Bei optimierter Schmerztherapie entfällt der Wunsch zu sterben sehr bald selbst unter dem Eindruck schwerster Krankheit. Um die Persönlichkeitserhaltung mit biographischer Pflege, basaler Stimmulation bei Bewußtseinsgetrübten usw. braucht man sich nicht mehr zu kümmern. Und das Gesundheitswesen muß keine Ressourcen mehr in derartige Behandlungen fließen lassen, in dem Maße, wie Persönlichkeitsverluste als Automatismen bestimmter Krankheitsverläufe hingenommen werden. Entlastungsangebote für Belastete erfordern soziale und sozialpolitische Einsätze, die dann nicht mehr erforderlich wären, wenn die Menschen sich zu Selbstentsorgung durch Verfügungen bereiterklärt haben. Und umfassende, 24-stündige Begleitungen der Vereinsamten müssen nicht mehr organisiert werden, wenn die Kranken zuvor erklärt haben, unter bestimmten, ihnen eingeredeten Umständen nicht mehr leben zu wollen. Schließlich: Die Apparate- und Intensivmedizin verlängert nur selten ein irreversibles Sterben; viel häufiger gibt sie auch an über 80-jährige eine aktive und freudige Spanne Zeit.

Zur umfassenden Selbstbestimmung gehören unbedingt eine hospizlich gestützte Selbstbehauptung, Selbstbemutigung, Selbstbemächtigung und Selbstbeglückung mehr als das Vorliegen eines schriftlichen oder eines gemutmaßten Verlangens:

1. Das Selbst kann sich bis in den Tod, vielleicht sogar über den Tod hinaus behaupten, wenn es in seinen personalen Tiefen nicht angerührt, bedroht oder gefährdet wird. Selbstbehauptung muß sich oftmals gegen Fremdbestimmungen durchsetzen. Das Selbst behauptet sich unseres Wissens nach letztlich sogar gegen die größten Bedrohungen, also auch im Schützengraben, beim Tod durch Personenminen oder im plötzlichen Verkehrsunfall. Der Tod als "vollpersonaler Akt“ des Menschen sichert gerade dem Sterbenden zu, daß er nicht verloren geht, sondern sein Selbst behaupten kann, wenn er es denn behaupten möchte. Der zuende gelebte, nicht der abgebrochene Tod ist ein Tod der Selbstbehauptung.

2. Es gehört zu den wichtigsten selbsterzieherischen Leistungen, angesichts der vielfachen Entmutigungen eine hohe Toleranzschwelle aufzubauen. Dies geschieht durch immer wieder erneuerten Mut, durch Bemutigung. Wenn im Verlauf des Sterbens die Außenstehenden, die Fremden, die Begleiter mit ihren Ermutigungen scheitern, sollte die Frustration durch Selbstbemutigung gebändigt werden können. Auch Demut (Dien-Mut) kann eine Form der Selbstbemutigung sein, wenn die Unausweichlichkeit eines Sterbens nicht in Niedergeschlagenheit und Melancholie mündet, sondern in der Akzeptation. Wer künftig Patientenverfügung an seine Patienten verteilt, fördert wissentlich die Entmutigung, senkt wissentlich und absichtsvoll die Entmutigungstoleranz. Er entzieht sich der eigentlichen Aufgabe, an der Selbstbemutigung des Menschen mitzuwirken.

3. In der Selbstbemutigung sind wir Partner unseres Schicksals oder der Fügungen, die uns im Sterben ereilen; die vordergründige Betrachtung des Sterbens und Todes läßt uns zu Opfern eines Vorgangs werden, auf den wir jeden Einfluß verlieren; aber in der Selbstbemächtigung werden wir wieder zu Tätern innerhalb der Ereignisse, die da mit uns geschehen. Freiheit ist Einsicht in die Notwendigkeiten; die Einsicht erhebt uns also wieder über die Opferrolle hinaus. Schon oft habe ich versucht, die Leid-Struktur des Sterbens gegen seine Leidens-Struktur abzugrenzen. Im Sterbensleid bleibt der Mensch auch z.B. als Komapatient mächtig, aktiv, Subjekt des Geschehens usw.

4. Alles Glück der Welt scheint angesichts von Sterben und Tod verloren. Glückstheoretiker und Glücksphilosophen beziehen bei ihren Berechnungen von Glück gerade Krankheiten, das Sterben und den Tod als Negativposten ins Kalkül ein. Die Fähigkeit zur Selbstbeglückung haben viele (Unter-)Schreiber von Patientenverfügungen für sich abgetötet. Selbstbeglückung verbietet sich auch für Menschen mit einer „ekklesiogenen Neurose“, also mit kirchlich vermitteltem selbstquälerischem Skrupulantentum: „Ich darf hier kein Glück erleben, sonst verliere ich es im Jenseits“. Formen der Selbstbeglückung sind nicht nur erlaubt im Angesicht des Todes, sondern auch gewünscht; denn wir sind eher Kinder der Freude als Kinder der Trübsal. Der Vollzug einer durch Patientenverfügung gewollt scheinenden Bitte weicht den Möglichkeiten solcher Selbstbeglückung aus.

Einige Konsequenzen

Abschließend seien einige praktische Folgerungen aus diesen Überlegungen gezogen:

1. Umfassender Ausbau der Hospizeinrichtungen für die ganze Bundesrepublik; dazu gibt es keine wirkliche Alternative. Denn in Hospizen dürfen Menschen ihr Sterben zu Ende leben. In Hospizen werden die Patientenverfügungen unnötig. In dem Maße, wie Menschen hospizlich sterben dürfen, brauchen sie nicht mehr nach Behandlungsverzichten, Behandlungsabbrüchen und nach Tötungen verlangen. In Hospizen darf der Mensch ungehindert, unverzögert und nicht-beschleunigt sterben.

2. Verzicht auf Vorratshaltungen von Patientenverfügungs-Formularen in allen Einrichtungen, in denen gestorben wird. Wir müssen uns der Selbsttötungs-, Tötungs- und Selbstliquidierungs-Propaganda verweigern, die sich in den vielen kursierenden Patientenverfügungen verbirgt.

3. Verfügungen, welche eine offene oder versteckte Diskriminierung kranker, behinderter oder in anderer Weise beeinträchtigter Menschen enthält oder erkennen lässt, sind als nichtig zu betrachten, da aus einer grundgesetzwidrigen Diskriminierung kein positives Handeln abgeleitet werden kann und darf. Viele in den Verfügungsformularen ausgesprochenen Beschreibungen künftig erwarteter Beeinträchtigungen, für die sich die Patienten dann den Tod wünschen sollen, sind solche Diskriminierungen und dürften deshalb nicht als Formulierungshilfe herhalten.

4. Keine aus vorgefertigten Formularen durch reine Unterschrift oder bloße Abschrift entstandene Patientenverfügung darf eine rechtliche und ethische Verbindlichkeit beanspruchen.

5. Erhebliche Erweiterung der ethischen, religiösen, metaphysischen, spirituellen, kulturellen Bildung unserer Ärzte, Sozialarbeiter/Sozialpädagogen, Pflegekräfte und ehrenamtlichen Begleiter. Die sittliche Haltung ist zwar Bedingung des Arztseins, kann aber nicht durch Examina geprüft werden. Letztlich entscheidet der Patient in der dialogischen Beziehung zu seinem Arzt über dessen sittliche Haltung mit - oder er wechselt eben seinen Arzt.

6. Jeder Arzt / jede Ärztin sollte wissen, dass von Patienten ausgestellte Patientenverfügungen direkt oder indirekt einen Angriff auf die authentische und stimmige Ausführung des ärztlichen Berufes darstellen und einen Vorwurf gegen das ärztliche Handeln enthalten können; denn würden Ärzte nachdenklich mit ihren „Möglichkeiten“ umgehen, das Not-Wendige zwar zu tun, aber das Not-Befördernde zu unterlassen, gäbe es keinen Bedarf nach Patientenverfügungen aus den vom ärztlichen Verhalten abhängigen Ängsten heraus.

7. Jede auf irgendeinem Wege zustande gekommene Patientenverfügung, Betreuungsverfügung oder Vorsorgevollmacht müßte, selbst um der geringsten Aussagekraft willen, mindestens über eine Erklärung bezüglich der erfolgten diesbezüglichen Beratung verfügen: Wann wurde, von wem eine mündliche und aktenkundig gemachte Beratung durchgeführt?

8. Keine Verfügung darf von Ärzten oder Richtern akzeptiert werden, die nicht eine Angabe über eingeweihte Interpreten des schriftlich formulierten Willens verfügt: Betreuer, Freund, etc.. Diese genannten Interpreten sind verbindlich bei allen mit dem Gegenstand der Verfügung zusammenhängenden Entscheidungen heranzuziehen.

9. Verfügungen, die in die ärztliche Fachkompetenz eingreifen wollen, indem sie sich Kompetenzen aneignen, die ihnen nicht zustehen, sind nichtig; insofern können Verfügungen allenfalls wichtige, aber niemals hinreichende Informationen für die „Fallentscheidnungen“ enthalten.

10. Verfügungen, welche palliativ-hospizliche Versorgungsleistungen ausschließen oder auszuschließen scheinen, sind diesbezüglich nichtig, da die Basisversorgungen einer allen erdenklichen Verfügungen übergeordneten Verpflichtung folgen.

11. Um Bedeutung für Entscheidungsfindungen erhalten zu können, müssen Verfügungen einen Nachweis des Fehlens einer Fremdbeeinflussung enthalten. Die bloße Behauptung des Vorliegens eines „freien Willens“ reicht dafür nicht aus.

12. Ethisch-praktisch ausgerichtete supervisorische Angebote an die Entscheidungsträger müssen verpflichtend eingeführt bzw. soweit bereits vorhanden, verstetigt und erweitert werden. Ärzte, Sozialarbeiter/Sozialpädagogen, Pflegekräfte, Betreuer und Richter müssen in dem Maße, wie sie lebens- und sterbenswichtige Entscheidungen treffen, Gelegenheit haben und erhalten, über die innere Stimmigkeit ihres Handelns und über ihre innere Haltung regelmäßig und umfassend zu reflektieren.

13. Dringend erforderlich sind Trauerhilfen für Ärzte und Pflegekräfte, aber auch für alle anderen Entscheidungsträger. Jeder, der wichtige Entscheidungen getroffen hat oder treffen musste, sollte Gelegenheit erhalten, tief, innigst und dauerhaft über sein Scheitern, seine Schuld und seine Schwächen zu trauern. Nur wer oft genug sich selbst und sein unzulängliches Handeln betrauern durfte, kann die Toleranz entwickeln, ggf. wieder zu handeln auch auf die Gefahr hin, erneut „schuldig“ zu werden.

15. Wir sollten unsere künftigen Energien eher den Schwachstellen der modernen Medizin widmen wie dem Zwang zur „Ausschöpfung aller technischen und pharmakologischen Möglichkeiten“, der immer noch miserabelsten Schmerztherapie, der völlig unzureichenden Kultur von Zuwendung, Zärtlichkeit und Liebe, dem umfangreichen Fehlen menschlicher Begleitung, dem sich verfestigt habenden System von Aufklärungsvorbehalten und Unwahrhaftigkeiten, der überhand nehmenden Orientierung an Bezahlbarkeiten, dem Gerede von Kostendruck, Überalterung und Überbevölkerung usw.

Es gibt wichtigeres zu tun in der von Grenzfragen der Medizin aufgewühlten Welt als Regelungen zur Tötung, zum Therapieverzicht oder zum Therapieabbruch zu treffen.